如今，各种医保违规行为越来越多，违规手段更趋隐蔽，医保“救命钱”的监管维度单一已成普遍性难题。“为此，我市通过积极探索医保监管新路径，有效防范医保基金‘跑冒滴漏’，守护好群众的救命钱。”市人社局局长刘德宁说。
2016年9月1日，我市建立依托大数据分析、全流程监管、多维度评价的“智慧医保”平台，积极探索推进医保智能监控工作。平台实现对每一笔医疗费用审核分析、对每一次医疗行为实时监控、对每一个定点医疗机构综合评价。
截至今年6月，平台累计审核全市参保人员就医发生的医疗费用78.32亿元，实现医疗费用100%审查；辅助查实并拒付违规费用997.7万元；辅助综合考评并拒付费用3096.92万元。以上合计为医保基金减少支出4094.62万元，全市住院统筹基金支付增长率由13%下降到10%。“智慧医保”平台已形成可复制的“南宁经验”。
大数据分析平台
实现对每一笔医疗费用进行智能审核和精准分析
2016年7月，南宁市与平安集团启动共建南宁“智慧医保”平台合作。依托平安集团的医疗服务、信息技术等专业优势和南宁市多年的医保监管实践经验，南宁“智慧医保”平台突出监管规则建设，建成包括“合理用药”“诊疗服务”“医用材料”“检验检查”“医嘱审核”“医保经验”“三目录依从性”等7大类60子类共计110多万条的医保监管规则库，并将所有规则通过人工智能系统对码平台进行电子编码、数据转化，形成大数据分析平台，从而实现对每一笔医疗费用进行智能审核和精准分析。
在平台系统中可看到，审核提示部分定点医疗机构存在不合理收费、不合理检查、过度使用“铜蓝蛋白测定”“有核红细胞计数”“红细胞九分图分析”“作业疗法”“心电向量图”“副流感病毒抗体测定”项目等违规情况，最终查实违规并拒付费用997.7万元。这是平台的“事后审核”模块通过医保监管规则库，对市本级233家定点医疗机构所发生的医疗费用进行100%审查。
南宁“智慧医保”平台上线至今，各定点医疗机构的违规行为呈逐渐减少的趋势，平台的建立对定点医疗机构起到了有效的警示作用。
“平台的拒付处理使得各定点医疗机构认识到自身存在的问题，经内部整改，规范诊疗行为，类似违规行为逐渐减少，每年可为医保基金减少支出800多万元。”市社保局局长唐明说。
实现事前、事中、事后“实时监管”
及时纠正不合理、不规范医疗行为相关费用支出35.84万元
今年5月21日8时许，参保人吴某（男性）在我市一家医院心血管内科就诊时，该院医生黎某为其开具“彩色多普勒超声常规检查（妇科）”，该项目仅限女性患者使用，违反了“诊疗项目性别限制”规则，触发了系统中的“事中警示”。
南宁“智慧医保”平台立足实现事前、事中、事后全流程实时监管，协调突破社保信息系统与医院HIS系统的数据接口难题，在定点医疗机构医务人员的工作计算机内全部安装自运行监控插件，把医保监管规则植入每一个科室的“医生工作站”，让社保信息系统与医疗服务系统实时联接，让医保监管规则与医生诊疗服务同步运行，真正实现“实时监管”。
先期选取了我市两家医院作为试点医院，率先试水事前、事中、事后全流程实时监管。现已对自治区、南宁市3家医院的所有门诊科室工作站完成安装部署，目前系统运行平稳。截至今年6月底，已筛查数据29.2万条，产生违反规则提醒2055条（次），及时纠正不合理、不规范医疗行为相关费用支出35.84万元。目前，其他二、三级医院的推广部署工作正在有序推进。
医保监管延伸到多个层面
形成“多维度”平台实现精准化监管
近年来，国务院针对医改新形势，要求医保监管要从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。
据唐明介绍，为实现“双控制”目标，南宁“智慧医保”平台打破以往只监管医疗机构、只分析医疗费用的传统模式，将医保监管延伸到医疗机构、医生、参保人、病种、项目、手术等多个层面，形成多维监管、综合评价的服务评价体系。
南宁“智慧医保”平台自2017年1月启动综合评价模块以来，可实现每月定期对每个定点医疗机构的医疗总费用、违规总费用、住院指标执行进度、门诊总控执行进度、医疗服务评价得分、同级同类医院评分排名等服务指标情况进行综合分析，为社保部门监督评价医疗机构提供具体参考。今年年初，平台还针对全年情况出具年度报告。
与此同时，南宁“智慧医保”平台结合我市多年来对医保医师管理的实践经验，将原有的“医保医师库”融入平台管理。平台将全市351家定点医疗机构的2.3万名医师全部进行医保服务登记备案，实行精准管理，将监管由以前对医院延伸到对医务人员，将服务问责由以前对医院拓展到对医保医师。
此外，南宁市将逐步在全市定点医疗机构推广使用事前事中审核，实现从诊疗、用药到临床医疗服务行为的全面监管。在定点医疗机构管理系统建设方面，积极运用系统预警分析、结算分析、监控指标及评分体系对各定点医疗机构结算数据进行多方面监管。
